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    人身保险合同格式条款疑义利益解释的责任承担 ——徐最红与新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司 人身保险合同纠纷案
    发布:文山市法院 发布时间:2016-08-16 浏览次数:12309次[]

    真钱诈金花哪个赌场有 www.idygb.tw 要点提示

    修订后的《中华人民共和国保险法》第三十条明确规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和收益人的解释”。这说明如果保险合同未使用保险人提供的保险条款,或者是当事人双方发生歧义性解释所针对的内容不属于格式条款,不应当适用不利解释的规定,同时也说明即使保险合同使用了保险人提供的保险条款,当事人双方对格式条款的解释发生歧义,产生两种以上解释的,在没有按照通常理解予以解释的情况下,不应当直接适用不利解释规定进行解释。

    【案例索引】

    2015)文民二初字第82号民事判决书。

    案情

    2010年512日,原告徐最红在被告新华人保文山支公司处投保了人身保险,与被告签订了《新华人寿保险股份有限公司保险合同》(保险合同号:883602790246),约定主险为吉星高照A险两全保险(分红型),附加险为附加08定期重大疾病保险两种保险,主险和附加险的保险金额为人民币50000元,保险期限为20年(2010513日零时至203051224时止),投保人每年交纳保险费合计人民币3705{其中吉星高照A险两全保险(分红型)每年交纳2820元,08定期重大疾病保险每年交纳885},并约定了20年的吉星高照A险两全保险(分红型)基本保险金额现金价值和20年的08定期重大疾病保险现金价值,其中吉星高照A险两全保险(分红型)4年末的基本保险金额现金价值为人民币5940元,08定期重大疾病保险4年末的现金价值为人民币525元。合同签订后,原告共向被告交纳了2010年至20134年的保险费人民币14820元(3705/年×4=14820元)。2013514日,原告因突发性头昏、头痛、左侧肢体活动不灵活到富宁县人民医院住院治疗,诊断为原发性高血压病3级极高危组、脑出血、右侧颞叶脑内血肿,并实施右侧颞叶脑内血肿清除手术,于2013526日出院。2013526日,原告因右侧颞叶脑内血肿、高血压病、肺气肿并肺大泡形成、肝左叶肝内胆管多发结石、右肾囊肿到广西壮族自治区百色市人民医院住院治疗,于201365日出院。2013621日,原告因右颞叶脑脓肿、右颞叶脑内血肿直观引流术术后、双肺感染到昆明医科大学第一附属医院住院治疗,并实施了手术(手术名称:全麻下神经内镜下右侧颞叶机化血肿、脓肿清除+右侧侧脑室三角区冲洗外引流术),于2013718日出院。原告将其所患疾病告知被告后,被告公司工作人员于2014123日与原告一同到文山州人民医院司法鉴定所做司法鉴定,文山州人民医院司法鉴定所于2014123日作出文医司法鉴定所[2014]临鉴字第222号《司法鉴定意见书》,鉴定意见为:徐最红残疾等级鉴定为七(柒)级。原告因做该司法鉴定支付文山州人民医院司法鉴定所司法鉴定费人民币550元(其中伤残等级鉴定费人民币250元,伤情取证费人民币300元)。原告的亲属徐琴凌于20141226日以电话方式要求被告按双方签订的保险合同进行理赔,被告认为原告所患疾病达不到保险合同约定的理赔标准拒绝理赔。

    法院在审理中查明:被告新华人保文山支公司于2015413日申请本院委托云南春城司法鉴定中心,对原告徐最红因脑出血的当时病情(脑中风)是否达到原、被告双方人身保险合同约定的理赔标准进行司法鉴定。原告向云南春城司法鉴定中心提供其所患疾病的相关病历(复印件),并从其住所地云南省富宁县到该鉴定中心的所在地云南省昆明市配合被告申请的司法鉴定,原告垫支汽车油费、过路费、餐费人民币1332元。之后,云南春城司法鉴定中心向本院出具《退函》,认为由于当事人提供的所有材料不能确定被鉴定人徐最红当时病情的客观情况,无法做出“当时病情是否达到原、被告双方人身保险合同约定的理赔标准”的司法鉴定。

    审判

    法院经审理认为,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议,而人身保险合同是指以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。本案中,原、被告双方签订《新华人寿保险股份有限公司保险合同》代表了双方的真实意思表示,属合法有效的人身保险合同,对双方均有约束力,双方应诚信履行。原告已按合同约定支付了被告2010年至2013年(4年)的保险费,履行了合同义务。原告在已交纳保险费的保险期内的2013514日患病,该疾病经原告住所地的富宁县人民医院诊断为原发性高血压病3级极高危组、脑出血、右侧颞叶脑内血肿,并实施右侧颞叶脑内血肿清除手术,且因该疾病原告又先后到广西壮族自治区百色市人民医院、昆明医科大学第一附属医院住院治疗,直至2013718日从昆明医科大学第一附属医院出院。原告所患该疾病经告知被告后,于2014123日与被告公司工作人员一同到文山州人民医院司法鉴定所进行司法鉴定,鉴定意见为:徐最红残疾等级鉴定为七(柒)级。原告所患该疾病从患病的特征、病情程度及司法鉴定所作出的残疾等级鉴定为七(柒)级的司法鉴定意见上看,属原、被告双方人身保险合同中附加险08定期重大疾病保险约定的重大疾病,也属于双方在履行人身保险合同中发生的保险事故,被告应承担给付保险金责任,按约定支付原告保险金人民币50000元。而作为投保人的原告认为与作为保险人的被告因本案人身保险合同发生纠纷,要求与被告解除双方于2010512日签订的《新华人寿保险股份有限公司保险合同》,应予解除,解除该人身保险合同后,因原告已交纳给被告4年的保险费,被告应退还原告该人身保险合同约定的主险吉星高照A险两全保险(分红型)4年末的基本保险金额现金价值人民币5940元和附加险08定期重大疾病保险4年末的现金价值人民币525元,共计人民币6465元(5940+525=6465元)。另外,原告因被告拒绝理赔而产生的合理经济损失即鉴定费人民币550元、因被告申请司法鉴定原告垫支的汽车油费、过路费、餐费人民币1332元,共计人民币1882元(1332+550=1882元),被告应承担赔偿责任。关于原告要求被告全额退还原告已交纳的保险费14820元的诉讼请求,因无法律依据,文山市人民法院不予支持。关于被告认为原告所患疾病达不到人身保险合同约定的理赔标准不予理赔的辩称,因被告于2015413日申请本院委托云南春城司法鉴定中心,对原告徐最红因脑出血的当时病情(脑中风)是否达到原、被告双方人身保险合同约定的理赔标准进行司法鉴定,云南春城司法鉴定中心认为由于当事人提供的所有材料不能确定被鉴定人徐最红当时病情的客观情况,无法做出“当时病情是否达到原、被告双方人身保险合同约定的理赔标准”的司法鉴定,而我国法律对保险合同格式条款的解释采用的是疑义利益解释,即有利于被保险人原告的解释,原告所患该疾病从患病的特征、病情程度及司法鉴定所作出的残疾等级鉴定为七(柒)级的司法鉴定意见上看,属原、被告双方人身保险合同中附加险08定期重大疾病保险约定的重大疾病,文山市人民法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十五条、第三十条、第四十七条之规定,判决:

    一、被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司于本判决生效之日起三十日内支付原告徐最红08定期重大疾病保险金人民币50000元;

    二、解除原告徐最红与被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司于2010512日签订的《新华人寿保险股份有限公司保险合同》(保险合同号:883602790246);

    三、被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司于本判决生效之日起三十日内退还原告徐最红主险吉星高照A险两全保险(分红型)4年末的基本保险金额现金价值人民币5940元、附加险08定期重大疾病保险4年末的现金价值人民币525元,共计人民币6465元;

    四、被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司于本判决生效之日起三十日内赔偿原告徐最红垫支的鉴定费、汽车油费、过路费、餐费,共计人民币1882元;

    五、驳回原告徐最红的其他诉讼请求。

    宣判后双方均未提出上诉。

    评析

    本案系典型的采用保险人提供的格式条款而承担民事责任的人身保险合同纠纷案件,笔者结合本案实践,对该类案件的一些问题,进行探讨和评析。

    一、关于保险合同中格式条款解释的法律价值分析。修订后的《中华人民共和国保险法》第三十条明确规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和收益人的解释”。这说明如果保险合同未使用保险人提供的保险条款,或者是当事人双方发生歧义性解释所针对的内容不属于格式条款,不应当适用不利解释的规定,同时也说明即使保险合同使用了保险人提供的保险条款,当事人双方对格式条款的解释发生歧义,产生两种以上解释的,在没有按照通常理解予以解释的情况下,是不应当直接适用不利解释规定进行解释的。

    二、关于保险合同格式条款应当采取的基本原则分析。笔者认为保险合同解释的原则应当概括为“以通常解释为前提、意思与表意兼顾、对保险人不利解释、附加条款优先”四个方面。

    1、通常解释为前提原则是指裁判机关在对保险格式条款合同内容作出解释之前,首先应当考虑是否能够用通常解释作出解释。所谓“通常解释”是指普通的、常规的解释。比如本案中保险合同当事人约定的“重大疾病”,通常解释为“医治花费较大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病,含疾病达到伤残等级”,不应当按本案被告即保险人解释的达到《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》规定的相应标准才是承担保险合同责任的重大疾病。如果本案原告即投保人仅仅是患有日常生活中常见的感冒、未达到残疾等级的身体疾病等解释为重大疾病,就不是通常解释了。2、意思与表意兼顾原则。笔者认为,对合同的解释一般应按文句本身的普通意思去解释,但对于某些具体特殊含义的文句,则应参照有关规定及保险习惯进行统一解释。合同解释应以其文字客观表示出来的意思为标准,而不能根据当事人自己的意思解释。比如本案保险合同当事人对“重大疾病”的解释,不但要是“疾病”,程度还必须要求是“重大”。3、对保险人不利解释原则。笔者认为,因保险合同的投保单、保险单等合同证明文件大都是由保险人制定,内容多对保险人有利,投保人一般没有修改某项条款的权利,也不能轻易更改保险单证内容,而仅能在投?;虿煌侗I献鞒鲅≡?,且投保人通常欠缺必要的保险知识,对合同条款含义的理解不够透彻,双方发生保险合同纠纷时,投保人必然处于不利的地位,所以保险合同解释应作不利于保险人的解释。4、附加条款优先原则。笔者认为,由于附加条款是由当事人在格式合同之外临时动议的结果,它能够比格式条款更加真实地代表当事人的意思表示,自然是应当优先于格式条款的效力。

    关于本案中云南春城司法鉴定中心认为由于当事人提供的所有材料不能确定被鉴定人徐最红当时病情的客观情况,无法做出“当时病情是否达到原、被告双方人身保险合同约定的理赔标准”的司法鉴定,是否能作为保险人不予理赔的依据?答案是否定的,因按我国法律对保险合同格式条款的解释采用的是疑义利益解释,即有利于被保险人原告的解释,原告所患该疾病从患病的特征、病情程度及司法鉴定所作出的残疾等级鉴定为七(柒)级的司法鉴定意见上看,原告在履行本案保险合同的过程中,其所患疾病应属原、被告双方人身保险合同中《附加险08定期重大疾病保险》约定的重大疾病,被告相应的保险合同责任。

    笔者认为,随着我国日益增长的物质文化生活水平,越来越多的家庭为了保障今后家庭成员的利益延续,会选择购买人身保险,笔者建议投保人在购买人身保险时应认真阅读保险合同,认为对其不利的保险合同条款应及时向保险人提出,而保险人在订立保险合同条款(含格式条款)时应严格按照我国相关法律规定制订,特别是对保险合同中的理赔条件和免责条款应明确约定,并以“醒目”的方式特别告知投保人,并按保险合同格式条款采取的基本原则即“以通常解释为前提、意思与表意兼顾、对保险人不利解释、附加条款优先”向投保人自身作出相应的详尽解释,以免将来发生纠纷,以致于自身的合法权益难以维护。(作者:文山市人民法院吴国欣)


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